不良反應/不良事件報告表

備註：

1.懷疑藥品是報告人認爲引起不良發應的藥品；並用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品

2.患者信息中至少要填一項

3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥,何時出現何種不良反應（相關症狀.體徵和相關檢查），何時採取措施，何時不良反應治癒或好轉（相關症狀.體徵和相關檢查）

4、醫療機構、患者如在使用宝博集团藥業集團下屬公司（四川國瑞藥業有限責任公司、四川宝博集团藥業有限責任公司、成都多特抗體藥物有限責任公司）產品發生疑似不良反應，均可在此進行報告，也可通過以下方式與我們聯繫。
電話：028-8532 1091
郵箱：pv@www.apinltd.com